Prevenção, Diagnóstico e Tratamento em São Paulo – conhecendo serviços de atenção especializada ao HIV de São Paulo

Para entender, a partir do ponto de vista de quem faz os serviços de atenção especializada em HIV/aids e outras ISTs, como funcionam o dia a dia do fluxo de atendimento nos serviços e quais são as possibilidades de atendimento para a população de São Paulo, em especial as juventudes, nós fomos conhecer dois serviços atualmente em funcionamento na capital: o projeto PrEP 15-19 e o CTA Henfil.

Por Marcele Selva e Khaleb Coelho, jovens participantes da primeira turma da Agência Educomunicativa Pra Brilhar

A epidemia de HIV/aids teve seu auge na década de 1980, com números alarmantes de mortes, num momento em que não se tinha conhecimento de como a então “nova doença” poderia ser contraída. A falta de conhecimento sobre as formas de transmissão ajudou a criar e perpetuar estigmas relacionados ao HIV/aids que lutamos para contornar até hoje. Na época, os jornais e os maiores veículos de comunicação do país tratavam do assunto como a doença dos 5H – Homossexuais, hemofílicos, usuários de heroína, haitianos e hookers. Essa abordagem contribuiu para o cenário de estigmas e desigualdade de acesso à saúde sexual, pois se baseava na ideia de que homossexuais, pessoas pretas, e pessoas em situação de vulnerabilidade seriam as pessoas a se contaminar e disseminar o vírus; a marginalização desses grupos foi o carro-chefe da estigmatização, que levou a tanta morte, desinformação e falta de acesso à prevenção, diagnóstico e tratamento do HIV/aids ao longo dos anos.

Nos dias de hoje, o estigma e a desinformação ainda estão presentes e continuam sendo responsáveis pelos altos números de infectados por HIV/aids.

O medo de contrair o vírus não é eficiente para fazer com que as pessoas se protejam. O que acontece na verdade é que o medo provoca o afastamento das pessoas desse tema, seja por que não querem ter a sua imagem vinculada ao HIV, ou por medo do julgamento – vindo da própria família e amigos – quanto à suas práticas sexuais, sexualidade, gênero, etc. Esse medo faz com que o assunto não seja discutido e a falta de diálogo sobre o HIV só reforça o cenário de desinformação, deixando a sociedade vulnerável ao vírus social.

A forma como pessoas LGBTQIAP+ se relacionam não é validada em nossa sociedade cis-heteronormativa. Logo, mesmo quando se fala sobre prevenção em ambientes escolares, por exemplo, não entram no debate discussões sobre as diversas práticas sexuais possíveis e as várias formas de prevenção combinada ao HIV e outras ISTs. O tema poderia ser abordado nesses espaços para preservar a integridade da saúde sexual de nossos jovens. Mas, ao contrário, o assunto é abordado sempre com imagens de genitais e corpos com ISTs – claramente uma forma de amedrontar, não de conscientizar – e as formas de prevenção apresentadas ficam apenas no preservativo, sem instruir o que se pode fazer em caso de exposição a ISTs e possibilidade de gravidez precoce, e sem mencionar a mandala de prevenção combinada que é uma ferramenta importantíssima para quem tem uma vida sexual ativa.

A sexualidade por vezes não é tratada com naturalidade dentro das nossas casas, mesmo quando o cenário é cis-heteronormativo, e se agrava quando existem pessoas LGBTQIAP+ envolvidas. A religião também pode exercer papel de vigilância e punição ao demonizar e controlar a sexualidade diversa, já que algumas denominações colocam o sexo como necessário exclusivamente para reprodução após o casamento e trazem em seu discurso um reforço binário de papéis de gênero, o que contribui para que jovens que vivem a religiosidade de acordo com determinadas religiões comecem a sua vida sexual com pouco ou nenhum conhecimento sobre prevenção, sem a liberdade de conversar sobre temas que atravessam a questão da sexualidade com parceires e outras pessoas, e sem informações para identificar situações de possível risco de exposição a uma IST ou algum abuso, por exemplo.

A escravidão deixou para o Brasil uma bagagem extensa de desigualdades sociais; em muitas periferias, por exemplo ainda são enfrentados problemas estruturais como falta de saneamento básico. Isso já nos dá a dimensão de como o acesso a direitos de forma geral não é universal em nosso país. Partes importantes da vida, como a educação e a saúde, acabam sendo assuntos secundários quando se fala dessas populações, pois outros temas como insegurança alimentar e de moradia, por exemplo, acabam sendo mais urgentes.

O acesso à informação sobre prevenção é pouca e as pessoas ainda tendem a tratar o assunto ainda com muito preconceito. Há pouco diálogo sobre qualquer assunto que envolva relação sexual, limitando a quantidade de informação de como se prevenir aos jovens. Por conseguinte, essa população acaba buscando informações sobre o HIV em fontes superficiais e com informações erradas ou tendenciosas, em sites que adotam também uma linguagem médica e formal, que não comunica com todas as populações e nem desperta um senso de autonomia sobre as próprias práticas sexuais, pois não aproxima as pessoas das informações apresentadas.

Outro dado importante é que, mesmo passando por treinamentos e capacitações oferecidas pelas secretarias e órgãos gestores da área da saúde pública, alguns profissionais ainda podem não estar totalmente preparados para acolher a diversidade ao atender a população LGBTQIAP+; hospitais e ambulatórios especializados, que deveriam ser lugares onde buscamos tratar nossas questões de saúde a partir do acolhimento e sem julgamentos, são onde acontecem os primeiros julgamentos e violências que podem repelir pessoas que passam por situações de possível exposição ao vírus HIV e procuram fazer testagem e/ou iniciar tratamento. Essa constatação é mais um reflexo do que vemos em nossa sociedade homofóbica, transfóbica e racista, que ainda precisa caminhar muito no sentido de uma evolução que realmente inclua e ofereça saúde integral para todas as pessoas, independente de seu gênero, classe, raça ou práticas sexuais.

Nesse contexto que contribui para afastar essas populações dos serviços de atenção em HIV e ISTs, é possível dizer ainda que, mesmo existindo unidades especializadas em áreas mais periféricas da cidade, o estigma presente na possibilidade de ser visto e reconhecido buscando atendimento sobre HIV em seus territórios também pode fazer com que pessoas não se testem/não se tratem, ou procurem acolhimento em unidades mais distantes das suas residências por medo de julgamentos de ordem moral.

Para entender como funcionam os fluxos de atendimento no dia a dia e quais são as possibilidades para a população de São Paulo, em especial as juventudes, a partir do ponto de vista de quem faz parte desses serviços de atenção especializada em HIV/aids e outras ISTs, nós fomos conhecer dois serviços atualmente em funcionamento na capital: o primeiro deles, PrEP-15-19, voltado especificamente para a prevenção de pessoas entre 15 e 19 anos e, o segundo, o CTA Henfil, um dos mais antigos e importantes equipamentos de atenção especializada em prevenção e diagnóstico de HIV e outras ISTs na cidade. Nessas visitas, conhecemos os espaços e a dinâmica dos serviços, e conversamos com profissionais para entender mais sobre o histórico de cada um deles, as frentes de atuação, número de atendimentos e outros pontos relevantes para as juventudes de São Paulo.

O PrEP-1519 é um projeto demonstrativo que está sendo desenvolvido entre 3 capitais brasileiras: Salvador, Belo Horizonte e São Paulo, por meio da Universidade de São Paulo (USP), Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG) e Universidade Federal da Bahia (UFBA). É voltado para adolescentes de 15 a 19 anos – que se identifiquem como mulheres transexuais ou travestis, como homens cisgêneros gays, bissexuais e HSH. O nome do projeto vem da Profilaxia Pré Exposição – PrEP, tecnologia de prevenção combinada ao HIV que busca evitar a infecção em casos de exposição ao vírus do HIV com o uso de 1 comprimido por dia ou sob demanda, distribuída de forma gratuita para pessoas a partir dos 15 anos na rede SUS. A atuação desse projeto busca gerar impactos positivos na vida de jovens que já têm uma vida sexual ativa. Segundo o site do projeto, “o objetivo é avaliar a efetividade da Profilaxia Pré-Exposição ao HIV (PrEP) nessa população.  A PrEP oral é uma medida de prevenção do HIV de uso diário que consiste na tomada de um comprimido composto por medicamentos antirretrovirais. A proteção contra o HIV é elevada, chegando a 98% (eficácia) se utilizada da maneira correta. E o objetivo mais abrangente do PrEP 1519 é contribuir com a diminuição da incidência do HIV na população alvo do estudo.” Fonte: prep1519.org

Na nossa visita ao serviço comunitário da PrEP 1519, que fica na clínica social da Casa1, buscamos entender como o projeto surgiu. Estavam presentes Eliane, coordenadora do serviço comunitário, Bruno, que é psicólogo dos serviços comunitários, e Lina, que é assistente de pesquisa. Ao perguntar sobre o porquê da existência do PrEP 15-19, Eliane responde: “Hoje a gente sabe que a epidemia de HIV cresce muito nas populações mais jovens, principalmente na faixa etária de 15 a 19 anos. Estudos realizados no mundo todo, em diferentes populações, mostram que temos dados insuficientes para compreender porque tantos jovens não têm acesso a informações, a prevenção combinada. A pesquisa surgiu no intuito de conhecer o comportamento, a vida desses jovens.”

O projeto atua metodologia de educação de pares, que consiste em ter profissionais que tenham corporalidades, idade, gênero e sexualidade, semelhantes às vivências e características dos usuários do projeto. Isso quer dizer que o projeto conta com educadores que se aproximam dos jovens que recrutam para o projeto. Os participantes são recrutados a partir de ações presenciais e virtuais, através de educadores entre pares, que conversam com a população do projeto para explicar a importância da prevenção combinada, com foco na PrEP e explicar sobre o projeto, para aproximar os jovens e trazer eles para o projeto. Essa busca por voluntários acontece de forma presencial e virtual, tendo a última se destacado no contato com a juventude:

“A gente tem várias estratégias de recrutamento, inclusive presenciais. Independente de ser virtual ou presencial, elas são muito centradas nos educadores de par, que são quem vão conversar com esses jovens, que vão tirar as dúvidas, fazer agendamentos, que faz que os jovens cheguem realmente no serviço.”

Lina

E tratando sobre a importância da educação de par para aproximar os jovens do serviço e diminuir as barreiras de acesso, a equipe do estudo diz:

“Eles são o primeiro contato. Os jovens que a gente atende aqui, mesmo sendo um serviço especializado de ISTs, não chegam nos centros de testagem. Hoje aqui no município de São Paulo, a PrEP está disponível nos CTA e no SAE. Eu trabalhei bastante tempo num CTA da periferia, não via os jovens como o que passam aqui no serviços comunitários, com tamanha vulnerabilidade, acessar os serviços. A maior dificuldade é acessar e vincular esses jovens que estão mais sujeitos a se infectar pelo vírus. Estando em um serviço comunitário, a ideia de trabalhar com um educador par, com a linguagem deles, a fala, a orientação sexual, identidade de gênero, raça, cor, eles se identificarem com o profissional que está atendendo, é o facilitador principal.”

Eliane

“Eles vêm para o nosso atendimento compreender o que significa PrEP. A PrEP foi comprovada como muito eficiente na população adulta e mesmo que a população adulta já tenha acesso, ainda é uma coisa muito nova. Ouvir falar de PrEP é uma coisa muito nova. PrEP para adolescentes é mais novidade ainda e daí, basicamente, a divulgação do projeto pelas redes sociais e pelo site oficial, o adolescente consegue entrar em contato conosco, conversar com educador de par e tirar dúvidas do que seria essa proposta.”

Bruno

A PrEP não estava disponível para pessoas com menos de 18 anos. Entretanto, descobrimos que o sítio de São Paulo conseguiu uma decisão judicial que permite que pessoas a partir de 15 anos possam fazer uso da medicação e participar do projeto sem precisar da autorização dos pais. Isso é um ganho muito significativo, tendo em vista a falta da garantia de direitos para as juventudes como um todo e também a falta de autonomia em relação ao cuidado com a saúde sexual e uso dos recursos da prevenção combinada. Eliane nos contou o fluxo de atendimento nos serviços comunitários: Sobre o fluxo de atendimento, aqui nos serviços comunitários, as consultas são centradas nos enfermeiros. Então, é feita captação através das redes e mobilizada a conversa através de educadore par, é agendada uma consulta e na primeira consulta, é como se fosse uma consulta de PrEP SUS, a gente explica o que é a PrEP, faz as testagens, realiza exames de segurança, como hemograma, exames bioquímicos para ver função renal, hepática. Então, a primeira dispensa de 30 dias, retorna e depois, a cada três meses, vai passando em consulta. Dúvidas, aconteceu alguma intercorrência, fazemos contato pelo WhatsApp, e se precisar, retorna aqui. Às vezes acontece na primeira consulta, já ser identificada uma IST, então a gente tem que encaminhar pro tratamento. 

E isso se conecta a forma como a discussão das identidades, práticas sexuais e formas de prevenção acontecem dentro das famílias de jovens LGBTQIAP+ na cidade de São Paulo. Sobre isso a equipe expõe:

“A gente não precisa de autorização para o participante, independente da idade. A gente se baseia no ECA, pelo direito do adolescente. Toda pessoa tem direito à saúde. Se a pessoa vai tomar decisões sobre a vida sexual dela, ela também tem o direito de decidir sobre seus modos de prevenção.

Lina

“Esse é um caso específico de um adolescente que teve esse espaço de compartilhar sua sexualidade e prevenção no âmbito familiar. Muitos não conseguem compartilhar a questão da orientação sexual ainda né, então como que eu vou falar de um serviço de PrEP, que sentido que isso faz. Muitas vezes vem escondido mesmo.”

Bruno

“Independente de onde o participante ou pessoa convidada more, a gente tem ajuda de custo. É feito através de pix, recarga de BU, Uber, esse auxílio transporte para chegar até o projeto. Tanto para consultas como para atendimento individual com enfermeiro, psicólogo, assistente social quanto pro grupo, em dia de sarau.  “Quando falamos da questão de acesso, tem uma menina que agora é participante da pesquisa. A mãe dela tinha muito medo dela transitar sozinha, ainda mais para a Cidade Tiradentes, que é um bairro mais retirado e ir de ônibus. Então, várias vezes e vários contatos com a mãe, onde conversaram e explicaram sobre o projeto. Há quatro meses ela foi pela primeira vez, mas ela foi de Uber. Peço o Uber pra ela, pega na casa dela, vem até o projeto e isso vai sendo compartilhado com ela. (…) Os pais vão ganhando uma confiança, vão se aproximando e ela tá em PrEP. Demorou um pouco pra ela começar, foram alguns meses começando.”

Eliana ainda complementa,

As informações sobre o projeto PrEP 15-19 chegam aos jovens também através de materiais impressos ou via mídias sociais. Entre os conteúdos produzidos e divulgados, estão o aconselhamento sobre HIV e ISTs, conscientização sobre o uso de preservativos e gel lubrificante, acesso à PEP – Profilaxia Pós-Exposição, prevenção contra HPV e Hepatites Virais, entre outros temas. Essa é uma estratégia de comunicação do projeto para alcançar jovens com informações sobre prevenção combinada de forma jovem, simples e buscando encontrar o público jovem também onde estão muito presentes: nas redes sociais: “A gente tá muito presente no Instagram mas também em outras redes e formas de comunicação também são exploradas. Recentemente, por exemplo, está rolando uma articulação com uma rádio local na Zona Leste e participar de algum programa. As principais redes que a gente está usando são Instagram, Facebook e TikTok e alguns apps de pegação como o Grindr. A gente tentou várias coisas, podcast, live, vídeos mais longos… Com o aprendizado e tempo fazendo, a gente aprendeu que os vídeos pílula, que são os vídeos que vão pro reels ou pro tiktok são os que mais chegam nas pessoas. Uma coisa que tenha capacidade de impactar muita gente e a partir desse impacto, as pessoas vão mostrando interesse, vão chamando lá nos direct nas redes sociais, para sanar dúvidas e chamar as pessoas para participar. A comunicação do projeto se divide em duas partes: tanto uma comunicação num sentido de identidade do projeto, divulgação, quanto recrutamento e captação. Como a gente é um projeto de pesquisa, a gente tá sempre se renovando e com a comunicação não é diferente.”                                                                          

O CTA Henfil é uma unidade de saúde especializada na distribuição de insumos de prevenção e no diagnóstico do HIV/aids e outras ISTs. É o primeiro Centro de Testagem e Aconselhamento criado em São Paulo – e o segundo do Brasil. Nos mais de 30 anos de atuação, o CTA Henfil acompanhou a evolução da ciência e tornou-se uma referência em testagem. Nos dias de hoje, é também uma unidade focada em prevenção. Um dado que exemplifica essa importante atuação é que, em 2021, houve uma diminuição de 37.5% de incidência de HIV na população da capital, em comparação ao ano de 2016, segundo o Boletim Epidemiológico 2021.

Felipe Mourão, atual gerente do CTA Henfil, explicou para nossa turma, durante a visita técnica à sede da unidade, como está formatada a rede de atenção especializada da cidade de São Paulo: “aqui na cidade de São Paulo, a gente tem 6 grandes coordenadorias – sul, sudeste, centro, leste, norte [e oeste]… o CTA Henfil está na coordenadoria centro, na supervisão da Sé. E a gente trabalha em rede, com as UBS e CAPS. O CTA faz parte da rede especializada, e a gente faz testagem para IST/aids e prevenção. Nós não somos regionalizados, então pessoas de qualquer região da cidade podem vir aqui. A gente faz testagem para HIV, sífilis e hepatites, temos as profilaxias PEP e PrEP e distribuímos insumos de prevenção combinada”.

Sobre o acesso da população jovem ao serviço e sobre as estratégias adotadas para alcançar a juventude para a prevenção, Felipe nos contou queo CTA é da rede pública e aqui é porta aberta, então todo mundo que procura o CTA, tem acesso. Então, quando eles [jovens] procuram o CTA, a gente os acolhe e eles têm acesso livre, universal.”

O Centro de Testagem e Aconselhamento Henfil traz um olhar sem preconceito à epidemia do HIV, não só pela forma como aborda o diagnóstico, trazendo uma equipe de psicólogos para os atendidos, mas também frisando a importância da continuidade no uso dos medicamentos. De modo geral eles estão abertos a receber a todes, mesmo a pessoa não sendo da cidade de São Paulo. Felipe explicou sobre alguns a atuação da equipe e de projetos para diversos nichos da população, incluindo jovens:

“A gente tem funcionários externos que são voluntários, que são de projetos de prevenção. A gente tem 5 projetos de prevenção aqui no CTA, que trabalham entre pares: são os agentes de prevenção. São 5 grupos: o Cidadão Arco-Irís, que são HSH, o Tudo de Bom, que são mulheres cis ou trans profissionais do sexo ou que tem contato com profissionais do sexo, o Elas por Elas, também de mulheres cis, o Elas por Elas Trans, que fazem esse trabalho de prevenção. e a gente tem o Plantão Jovem, que é também de educação entre pares – nesse, são jovens de 18 a 29 anos que fazem contato com outros jovens pra informar sobre o CTA para a população conhecer, e esses projetos acabam trazendo essa população.”

Sobre a quantidade de atendimentos realizados, Felipe compartilhou alguns números, e apontou dificuldades em manter a população jovem em tratamento contínuo: 

“A gente tem um número grande de atendimentos, de 80 a 100 pessoas por dia. No público geral, hoje a gente tem cadastrados 2700 usuários de PrEP e 1600 usuários em acompanhamento de PrEP. O perfil dessas pessoas varia de 30 a 40 anos, são maioria brancos, cis e com nível superior. Tanto a população trans quanto o público jovem acabam não dando prosseguimento na profilaxia, e esse é um grande desafio do CTA.”

O fluxo de atendimento do CTA Henfil consiste em alguns processos. Ao chegar ao serviço, a pessoa chega na recepção, onde irá preencher uma ficha cadastral da visita com informações pessoais e importantes para o atendimento. Um ponto importante é que qualquer pessoa pode fazer o atendimento no CTA, inclusive mesmo sem documento com foto. Após preencher a ficha, o próximo passo é passar pela coleta e testagem, que acontece por meio de exames rápidos ou laboratoriais, a depender da demanda do paciente. Após a coleta e testagem, o usuário vai esperar pelo resultado. Esse resultado é revelado ao paciente por um aconselhador, que irá finalizar o processo fazendo uma consulta que vai contar os resultados dos testes e também indicar formas de prevenção, a depender das práticas sexuais compartilhadas pela pessoa. Qualquer resultado positivo para alguma IST é registrado e encaminhado para tratamento imediato. No caso do positivo para HIV, a Terapia Antirretroviral (TARV) é dispensada no mesmo dia, para a pessoa iniciar o tratamento o mais rápido possível.

É necessário ter um recorte de cuidado maior à população negra se tratando de HIV, já que estamos inseridos em uma sociedade com um racismo estrutural muito grande. Por fazer parte de um grupo que tem menos acesso à informação, menos acesso à saúde pública e menos acesso a tudo, a população preta e pobre se encontra à margem também do HIV, e com isso ocupa o maior número de estatísticas de mortalidade por aids comparado à juventude branca não-periférica.

Os estigmas relacionados às pessoas pretas periféricas são os mesmos comparados ao que a população LGBTQIAP+ sofre em nossa sociedade pelo fato de comumente serem silenciados diante de suas vivências e do discurso de políticos conservadores no Congresso Nacional que não traz representatividade a todos.

As pessoas que vivem com HIV não precisam se esconder por medo dos estigmas e não precisam lidar com sua saúde sozinhas. Partindo da importância de se ter um cuidado com maior acolhimento e com menos preconceito, os serviços da rede de atenção especializada em HIV/aids e outras ISTs têm um papel importante em conseguir manter essas pessoas em tratamento por meio do trabalho de equipes multidisciplinares, preparadas para oferecer testagem, acolhimento psicológico em caso de diagnóstico positivo, distribuir insumos de prevenção combinada e encaminhar pessoas que vivem com HIV para as unidades especializadas da cidade.

Antes a PrEP era restrita apenas para maiores de 18 anos, sendo a Truvada, medicamento para Profilaxia Pré-exposição (PrEP) no combate ao HIV. Com a expansão do grupo que agora pode usar a PrEP, foi possível dar um passo importante para a prevenção voltada a jovens, pois de acordo com o boletim epidemiológico de 2020, mais de 11 milhões de jovens de 15 a 24 anos devem conviver com o vírus do HIV ao redor do mundo. Entendemos também a importância de projetos demonstrativos com o PrEP 1519, que dá ferramentas para o fazer dos serviços da atenção especializada em ISTs ao atender as diversas demandas das juventudes, sobretudo LGBTQIAP+, negras e periféricas. O CTA Henfil também possibilitou conhecer o acúmulo de conhecimento que o serviço possui e como usa ele para fazer um atendimento que cabe dentro das necessidades dos usuários e como buscam atingir a diversidade de públicos dentro do território que constitui o centro da cidade de São Paulo, o que também inclui as juventudes que tem diversas barreiras de acesso à prevenção combinada e saúde sexual.

Em 2022, o SUS passou a disponibilizar a PrEP para pessoas a partir de 15 anos e, no começo de 2023, a cidade de São Paulo passou também a oferecer a PrEP Sob Demanda. A existência de modalidades diversas têm papel fundamental para a consolidação dessa política pública, que não existiria sem a participação das juventudes. Sem o empoderamento de suas narrativas dissidentes e a tomada de conhecimento sobre a importância da prevenção combinada, não haveria essas políticas. Agora, mais do que nunca, a participação da juventude no cenário atual de garantia de direitos e da democracia é crucial. 

Para mudar a história das mazelas sociais que compõem a estrutura que muitas vezes esmaga as populações marginalizadas historicamente, precisamos pensar práticas de redistribuição de conhecimento em diversos níveis de debate, para que todos possam desempenhar a busca ativa pelos seus direitos, incluindo acesso à saúde de forma digna, reconhecendo a importância das especificidades de cada população e incluindo a diversidade de corporalidades e necessidades dentro dos serviços de saúde. A história da aids para as juventudes só mudará quando a juventude fizer uma retomada nessa disputa. E esse levante é responsabilidade de todos nós.

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